Opération tranquillité vacances

Renseignements relatifs au demandeur et à son habitation

Pavillon

Appartement

Commerce

Nom

Prénom

Adresse

Code postal

Commune

Code d'accès si alarme

E-mail

Téléphone

Portable

En cas de besoin, j'autorise le service police à entrer dans ma propriété.

Personnes autorisées à entrer, nom :

Adresse de la personne autorisée à entrer

Téléphone de la personne autorisée à entrer

Personne à prévenir en cas d'urgence

Date de départ (jj/mm/aaa)

Date de retour (jj/mm/aaa)

Nom et adresse de l'organisme / lieu de vacances

Téléphone de l'organisme / lieu de vacances

Autres renseignements

Divers / observations

Nom et contact de la société de surveillance

Engagement

En envoyant ce formulaire, je reconnais que la présente demande n'engage d'aucune manière, ni la responsabilité de la ville ni celle de la police intercommunale en cas de cambriolage ou d'incidents divers. Cette opération est effectuée gratuitement par le police intercommunale du Val de Sully.

Fait à

Date (jj/mm/aaa)

Personne autorisée à entrerAutorisée à entrerA prevenir en cas d'urgenceLieu de contact pendant votre absence

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